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强直性脊柱炎性疾病

文章来源:上海西郊骨科医院 【骨病专科医院·医保定点单位】

一、x线平片和动力位摄片

通常,脊柱炎性疾病,包括强直性脊柱炎和类风湿性关节炎,都要求行术前影像学检查。类风湿性颈椎疾病的标准x线检查包括前后位、侧位和张口位片,可以显示骨的对线关系、退行性改变、有无颈椎不稳等,上述因素决定是否需行稳定手术。在每个拟行全麻的类风湿性疾病患者中,均应想到颈椎不稳的可能性。任何有枕大神经放射痛者应想到寰椎不稳的可能性。动力位片有助于诊断,即使普通x线平片正常,只要疑有颈椎不稳,或拟行气管插管,即应行动力位片检查,以发现普通x线平片易于忽视的轻度不稳。如果存在不稳,即为纤维支气管镜辅助插管全麻的指征。

寰枢椎半脱位是类风湿疾病患者常见的颈椎不稳类型。在影像学上,有几种方法判定寰枢椎半脱位,传统的为寰齿前问距,即齿状突前缘到寰椎前弓后缘的间距,在成人,AADI在0~3mm为正常,3~6mm为早期影像学不稳,≥9mm为整体不稳,常需手术治疗。近来文献更倾向于用寰齿后间距来描述。此间距即为齿状突后缘到寰椎后弓前缘的间距。和AADI相比,PADI能更直接地表示颈椎不稳和脊髓受压,因为PADI反映了脊髓真正占据的空隙。硬脊膜厚2mm,脑脊液占据了2mm,脊髓有10mm,所以,通常认为PADI应不<14mm。系列研究发现,伴有神经损害症状的患者,PADI<14mm预示恢复不良,即使行减压和稳定手术后亦是如此。在一项有73例类风湿性疾病病例的回顾性研究中,经7年随访发现:

PADI和寰椎下方平面椎管前后径(平片测量)在提示瘫痪发生上有统计学显著性,术后提示神经功能恢复强烈的指征是术前的PADI。因寰枢关节半脱位而致的瘫痪患者中,如果PADI<10mm,则基本不能恢复,而PADI≥10mm者至少可以使神经功能恢复一级。

寰枢下方半脱位是强直性脊柱疾病患者颈椎不稳的第2种常见形式。white制定了下方半脱位的影像学标准:相邻运动节段平移≥3.5mm或成角>11……新的研究表明,在诊断和处理寰椎下方半脱位时,不仅要看到半脱位的存在,还应考虑脊髓实际可占用的空间。Boden认为椎管矢状径≤14mm是影像学和临床脊髓受压的关键值,此时应行white动力位检查。

颅底凹人征(亦称颅底上移,齿突上移)比较少见,但都是临床上类风湿性患者危险的颈椎不稳类型。有几种方法判定影像学上的颅底凹入,常用的有McGregocllamberlaill和Rana等方法。McGregor法是从硬腭后上角向寰枕尾侧角画线。Chamberlain线是从硬腭尖向枕骨大孔后方颅内尖画线。齿状突向上移位超出McGregor线4.5mm或chamberlain线0.7mm即为颅底凹人。但是要确定上述各标志点却很困难,如有齿状突破坏则上述结果即不可靠,有些学者提出了其他一些方法。

二、cT和MRI

CT或cT椎管造影可以获得更多的骨性结构信息。研究发现,在骨性结构方面,CT优于MRI,尤其是层厚lmm的薄层扫描或平面、三维重建技术的应用,后者在判断寰枢椎病变时尤有优势。而薄层扫面在术前寰椎侧块及枢椎椎弓根个性化置钉的数据测量方面有着不可取代的作用。而对于软组织,尤其是发现脊髓或脑干受压,MRI已完全取代了CT,在类风湿性颈椎疾病的评价中意义重大。

MRI可以清晰显示齿状突、脊髓、脑干之间的关系,还能看到齿状突血管翳,以及是否构成了脊髓压迫,MRI还可以发现平片无法发现的颅底凹人。

动态MRI可以清晰显示在静止或动态下软组织的对线关系,对类风湿性颈椎不稳尤其有用。屈一伸位MRI可以清楚地显示骨性结构的对线、软组织的轮廓,以及异常活动对脊髓的影响。在下列情况推荐行侧位T1一加权像MRL检查:①疑有平片难以发现的枕、寰、枢椎不稳;②临床有脊髓病表现者;③疑有颅底凹陷者;④平片上骨性标志不清难以判断其稳定性者;⑤判断有无占位性病变或脊髓畸形者。动力位MRI足以判断枕骨大孔、脊髓和脑干、齿突问的功能关系,还有助于选择是否行融合手术及萁节段。

MRI对强直性脊柱炎疑有脊髓压迫或颈椎骨折者也有价值。在颈椎严重前屈的As患者,常规x线平片常无能为力,尤其下颈椎受到肩胛的阻挡而显示不清,在疑有骨折,尤其是伴有硬膜外血肿者,MRI是首选的检查方法,可以清楚显示是否有骨折、血肿或脊髓受压。